新生儿窒息复苏儿童护理查房教学PPT课件.PPTX【图片、文字、动画均可编辑】

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新生儿窒息复苏Add up anything what you like or what you need 输入您的小标题汇报人：XXXX
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新生儿娩出后无呼吸或仅有不规则、间歇性、浅表呼吸者，称新生儿窒息。若出生时无窒息，数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。我国一般医院发生率约5％。其本质是缺氧,它不仅可以引起缺血缺氧性脑损害，还可引起其它多个系统器官的损害，是围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一。一般用Apgar评分为指标判断窒息程度。 前 言
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目 录病因及病理生理01临床表现02实验室检查03治疗方法04
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01病因及病理生理
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病因
孕母年龄大于35岁或＜16岁，多胎妊娠等
孕母全身疾病如糖尿病，心、肾疾病，严重贫血和急性传染病产科疾病如妊高征、前置胎盘、胎盘早剥和胎盘功能不足孕母吸毒、吸烟或被动吸烟
凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息，与胎儿在宫内所处环境及分娩过程密切相关。
 (一)孕母因素 
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 (二）分娩因素 
脐带受压、打结、绕颈01
手术产如高位产钳、臀位、胎头吸引不顺利02
产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当03病因
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 (三）胎儿因素 病因
早产儿、小于胎龄儿、巨大儿
畸形如后鼻孔闭锁、喉蹼、肺膨胀不全、先天性心脏病
羊水或胎粪吸人致使呼吸道阻塞
宫内感染所致神经系统受损等
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 (一）呼吸改变病理生理
原发性呼吸暂停 胎儿或新生儿窒息缺氧时，初起l一2分钟有呼吸深快，如缺氧未及时纠正，很快转为呼吸抑制和反射性心率减慢，此即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血管轻微收缩，血压升高，循环尚好，但有紫钳，如及时给氧或适当刺激或有时甚至在无外界帮助下仍能恢复呼吸。继发性呼吸暂停 缺氧持续存在，则出现喘息样呼吸，心率继续减慢， 血压开始下降，肌张力消失，苍白，呼吸运动减弱，最终出现一次深度喘息而进入继发性呼吸暂停，如无外界正压呼吸帮助则无法恢复而死亡。
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 (二）各器官血流量改变
病理生理器官间血液分流低氧血症和酸中毒可引起体内血液重新分布，即肺、肠、肾、肌肉、皮肤等处血管收缩，血流量减少，从而保证生命器官如心、脑、肾上腺等处的供血。 代偿失调如缺氧继续，无氧代谢使酸性产物极度增加导致重度代谢性酸中毒，使体内储存糖原耗尽，血流代偿机制丧失，心脏功能受损，心率及动脉压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生，而身体其他已处于缺血情况下的器官，则因血内含氧量的进一步下降而更易受到缺氧缺血的伤害。 
幻灯片 10:(三）血液生化及代谢改变 
病理生理
病理生理1
血气变化：PaCO2↑，PH及PaO2↓血糖变化:  窒息应激时，儿茶酚胺及胰高糖素释放增加，早期血糖正常或增高，当缺氧情况持续，糖耗利用增加、糖原贮存空虚，出现低血糖症。低钙血症:  应激情况下，血游离脂肪酸增加，促进了钙离子与蛋白结合而致低钙血症。 其它: 高胆红素血症，亦能引致左心房心钠素分泌增加，造成低钠血症。 
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02临床表现
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胎儿缺氧(宫内窒息)
早期有胎动增加，胎心率增快，>160次／分；晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。
Apgar评分
一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程度的方法，内容包括心率、呼吸、对刺激反应、肌张力和皮肤颜色五项，每项0—2分，总共10分，评分越高，表示窒息程度越轻
窒息缺氧缺血损伤
心血管系统轻症有传导系统和心肌受损；重者表现为心源性休克、心衰和持续胎儿循环；呼吸系统易有羊水或胎粪吸入综合症，肺出血和持续肺动脉高压等；中枢神经系统缺氧缺血性脑病和颅内出血等临床表现
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临床表现新生儿APGAR评分表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
                              评  分  标   准                                       出生后
  体征            ──────────────          ────────    
                             0                      1                   2                1分钟评分  5分钟评分──────────────────────────────皮肤颜色            青紫或苍白       身体红,四肢紫         全身红心率(次/分)         无                     <100                    >100刺激反应           无反应             有些动作如皱眉         哭,喷嚏肌张力              松  弛              四肢略屈曲              四肢活动呼  吸                  无                 慢,不规则              正常,哭声响━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
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03实验室检查
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实验室检查
动态进行头颅Ｂ超扫描有助于缺氧缺血性脑病和颅内出血的诊断，必要时可作ＣＴ检查03
出生后应立即取动脉血作血气分析，同时测定血糖、电解质、血尿素氮和肌酐02
对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜或胎头露出宫颈口时取头皮血测pH值01
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04治疗方法
幻灯片 17:治疗
新生儿窒息的复苏应由产儿科医生共同协作进行事先必须熟悉病史，对技术操作和器械设备要有充分的准备，才能使复苏工作做到迅速而有效Apgar评分不是决定是否要复苏的指标，出生后应立即评价呼吸、心率、肤色来确定复苏措施 
幻灯片 18:ABCDE复苏方案 
A  (air way)
 B  (breathing)
 C  (Circulation)
 D  (drug)
E  (evaluation)尽量吸尽呼吸道粘液建立呼吸，增加通气维持正常循环，保证足够心搏出量药物治疗评价
 前三项最为重要，其中 A是根本，通气是关键。 
幻灯片 19:治疗
四个步骤正压通气扩容快速评估气管插管正压通气和脉搏血氧饱和度监测药物和 / 或扩容快速评估（或有无活力评估）和初步复苏气管插管正压通气和胸外按压
幻灯片 20:复苏程序
5正压通气初步复苏胸外按压快速评估药物及复苏后观察监护
幻灯片 21:治疗
01020304足月吗？羊水清吗？有哭声或呼吸吗？肌张力好吗？生 后 立 即 快 速 评 估 4 项 指 标：如 4 项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，进行常规护理。如 4 项中有 1 项为“否”，则需复苏，进行初步复苏。如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪。
幻灯片 22:复苏程序--羊水胎粪污染时的处理
当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力
新生儿有活力时（呼吸规则或哭声响亮、 肌张力好、 心率＞100次/min， 任何一项不好， 则为无活力），继续初步复苏新生儿无活力时，应在20 s 内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气2015 年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪。根据我国国情和实践经验，本指南做如下推荐：
幻灯片 23:复苏程序—初步复苏
体位吸引羊水胎粪污染时的处理保暖生后即置于远红外线或其他方法预热的保暖台上；温热干毛巾包裹，擦干头部及全身，减少散热（保鲜膜） 头轻度仰伸位（鼻吸气位）。摆好体位，肩部以布卷垫高2—3cm，使颈部轻微伸仰必要时用吸球或吸管（12F 或 14F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可导致喉痉挛， 并刺激迷走神经擦干和刺激快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。
幻灯片 24:复苏程序—正压通气指征①呼吸暂停或喘息样呼吸。②心率＜ 100 次 /min。对有以上指征者，要求在“黄金一分钟” 内实施有效的正压通气。如 果 新 生 儿 有 呼 吸，心 率 ＞100 次 /min，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。气囊面罩正压通气①压力：通气压力需要 20~25 cmH 2 O（1 cmH 2 O=0.098 kPa），少数病情严重的初生儿可用 2~3 次30~40 cmH 2 O 压力通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250 ml），使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。②频率：40~60 次 /min。用氧无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给 21%~40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。
幻灯片 25:复苏程序--快速评估
评估心率可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数 6 s，乘 10 即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地评估心率，2015 年美国新生儿复苏指南推荐应用 3 导心电图测量心率，考虑到我国国情，本指南建议有条件的单位可以试用矫正通气步骤如达不到有效通气，需矫正通气步骤，包括：检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开）及增加气道压力。矫正通气后如心率＜ 100 次 /min，可进行气管插管或使用喉罩气道。判断有效通气开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。评估及处理经 30 s 有效正压通气后，如有自主呼吸且心率≥ 100 次 /min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧；如心率＜ 60 次 /min，应气管插管正压通气并开始胸外按压。
幻灯片 26:复苏程序—胸外按压
指征：有效正压通气 30 s 后心率＜ 60 次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至 100%。方法：胸外按压的位置为胸骨下 1/3（两乳头连线中点下方）避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的 1/3，产生可触及脉搏的效果。胸外按压和正压通气的配合胸外按压时应气管插管进行正压通气。由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为 3 ︰1。
幻灯片 27:复苏程序—药物
肾上腺素扩容剂指征：45~60 s 的正压通气和胸外按压后，心率持续＜ 60 次 /min。药物
剂量：新生儿复苏应使用 1 ︰ 10 000 的肾上腺素。静脉用量0.1~0.3 ml/kg；气管内用量 0.5~1 ml/kg。必要时3~5 min 重复 1 次。指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时。扩容剂：推荐生理盐水。方法：首次剂量为 10 ml/kg，经脐静脉或外周静脉 5~10 min 缓慢推入。必要时可重复扩容 1 次。新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠给药途径：首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径。
幻灯片 28:复苏程序--复苏后观察监护 
体温管理监控体温实施测量生命体征监测监控体温实施测量早期发现并发症继续监测维持内环境稳定，包括血氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等
幻灯片 29:治疗
6正压通气时控制压力早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，推荐使用 T- 组合复苏器进行正压通气体温管理置于合适中性温度的暖箱。对胎龄＜ 32 周早产儿复苏时可采用塑料袋保温避免肺泡萎陷胎龄＜ 30 周、有自主呼吸，或呼吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用肺表面活性物质。维持血流动力学稳定由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下 - 脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。减少氧损伤早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易发生氧损害。需要规范用氧，复苏开始时给氧浓度应低于 65%，并进行脉搏血氧饱和度或血气的动态监测，使血氧饱和度维持在目标值，复苏后应使血氧饱和度维持在 0.90~0.95。缺氧后器官功能监测围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎， 应密切观察，延迟或微量喂养。注意尿量、心率和心律。
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