粉色脑出血的护理个案分享PPT模板.PPTX【图片、文字、动画均可编辑】

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NURSINGCASES 脑-出-血的护理个案分享For the benefit of you, Baotu Network and the original creator, please do not copyFor  the benefit of you, Baotu Network and the original creator主讲：巧圣 时间：202X

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前言

脑桥腹外侧综合征（Millard- Gubler syndrome）病变位于脑桥腹外侧部，接近于延髓，损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。水肿下移可能压迫后组颅神经及呼吸中枢.同侧面瘫、同侧外展神经麻痹对侧肢体偏瘫，感觉障碍吞咽困难，声音嘶哑01.02.03.

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目录

CATALOG病史介绍01护理评估、护理措施、护理结局02反思与不足03讨论04

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病史介绍NURSINGCASES PART01For the benefit of you, Baotu Network and the original creator, please do not copyFor  the benefit of you, Baotu Network and the original creatorNURSINGCASES

护-理-个-案-分-享

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个案情况床号：16床     姓名：陈xx     性 别：女      年龄：64岁主    诉：突发意识障碍4小时。入院时间： 2015-1-19 06:45  由急诊收入我科现 病 史患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急诊送往我院，查头颅CT提示“1、脑干脑出血。2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。”

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个案基本资料神志深昏迷，GCS评分：3分；双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；肌张力正常。急诊带入尿管。入院诊断：脑干出血01专科体查及一般情况02

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个案基本资料社 会 支 持：广州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家带9个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。既  往  史：高血压 过  敏  史：无吸烟、饮酒：无家  族  史：无遗传病史，无类似患者

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入院护理评估

Autar深静脉血栓风险评分：15分无破损，压疮风险评分23分NRS2002评分为 3 分，BMI19.22,留置胃管营养状态皮肤黏膜DVT风险评估

昏迷0分,重度依赖留置尿管，入院前大便正常排泄ADL评分精神状态

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诊疗经过10月19日7:10分病人情况：GCS为3分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢I级，左下肢II级，右侧I级。入院后呕吐两次Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予ＮＧ静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。10月19日11:50分病人情况：GCS为7分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧II级，右侧I级。Bp：149-151/98-100mmHg,处理：持续ＮＧ控制血压。予停留胃管10月20日GCS为10分，肌力：左侧III级，右上肢II级，右下肢I级。血压为132-142/92-98mmHg予暂停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0℃。10月24日GCS为12分，瞳孔等大等圆，左上肢IV级，左下肢III级，右上肢III级,右下肢II级。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。

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诊疗经过

10月28日GCS为14分，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。示意头部胀痛予氨酚羟考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。

10月29日间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林，床边吞咽功能训练及肢体训练

10月30日患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊

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用药情况

脱水药：20%甘露醇      降压药：硝酸甘油止血药：尖吻蝮蛇血凝酶营养神经：申捷、依达拉奉、纳美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星      护胃：奥美拉唑用药情况

氯化钾缓释片硝苯地平片氟哌噻吨美利曲辛片氨酚羟考酮

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实验室指标（一）

    项目日期 白细胞*109/L 血红蛋白g/L 红细胞总数*109/L 总蛋白g/L 白蛋白g/L K+mmol/L Na+mmol/L 正常范围 4-10 110-150 3.5-5.3 60-85 34-54 3.5-5.3 135-145 2015-1-19 14.89↑ 126 4.28 78.9 43.6 3.1↓ 145 2015-1-20 3.6 143.0 2015-1-21 3.4↓ 143.2 2015-1-23 3.6 141.9 2015-1-27 3.6 139.3 2015-1-28 8.95 112 3.79 提示存在感染及电解质紊乱

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影像学资料检查报告单姓名：XXX     性别：女      年龄：64岁《光号：D452042       申请科室：神经外科二区        床号：16住院8         检查日期：2015-1-2616：20：4 检查名称：胸部正位片（胸P-一位、胸片）         诊断描述：两肺纹理增多，右肺见散在多发斑片、片状增密影，边界模糊，右上肺为著。左下肺野见索片密影，边界清。余肺野未见明显实质性病变影。两肺门影不大。纵隔居中、无增宽，主动脉增宽、迂曲，弓部可见弧形钙化影，心影饱满。两膈面光滑，两侧助膈角锐利。诊断提示：右肺多发斑片、片状增密影，拟感染性病变，新生物待排，建议治疗后复查。左下肺少量纤维灶。主动脉硬化。心影饱满。

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影像学资料

 10月19日CT10月28日MRI冠状面

 10月28日MRI

 10月20日CT插入CT图片插入CT图片插入CT图片插入CT图片

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辅助检查检查报告单姓名：XXX     性别：女      年龄：64岁《光号：D452042       申请科室：神经外科二区    床号：16住院8         检查日期：2015-1-2616：20：4 检查名称：胸部正位片（胸P-一位、胸片）         诊断描述：两肺纹理增多，右肺见散在多发斑片、片状增密影，边界模糊，右上肺为著。左下肺野见索片密影，边界清。余肺野未见明显实质性病变影。两肺门影不大。纵隔居中、无增宽，主动脉增宽、迂曲，弓部可见弧形钙化影，心影饱满。两膈面光滑，两侧助膈角锐利。诊断提示：右肺多发斑片、片状增密影，拟感染性病变，新生物待排，建议治疗后复查。左下肺少量纤维灶。主动脉硬化。心影饱满。

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护理评估、护理措施、护理结局NURSINGCASES PART02For the benefit of you, Baotu Network and the original creator, please do not copyFor  the benefit of you, Baotu Network and the original creatorNURSINGCASES

护-理-个-案-分-享

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护理问题

入院时急需解决的问题意识障碍潜在并发症：脑疝清理呼吸道无效排尿型态改变－尿潴留误吸的风险DVT风险

潜在问题有皮肤完整性受损的危险营养失调－低于机体需要量废用性肌萎缩危险

长期目标自理能力缺陷躯体移动障知识缺乏010203

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护理问题时间 依据 护理问题 护理措施 结局评价 19/1

1. GCS评分3分，四肢肌力I级-II级；

 2.CT显示为脑干出血，出血量为5ml

潜在并发症：再出血，脑疝 1.病情观察：Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐。2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；3.控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。4.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境安静。5.摇高床头15-30°促进颈静脉回流 1.患者GCS评分由3分-7分-10分-12分-14分2. 29/1MRI显示脑干水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血；

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护理问题时间 依据 护理问题 护理措施 结局评价 19/1

血钾为3.1mmol/L 电解质紊乱：与低钾血症有关

1.与胃管内注入氯化钾缓释片，橙汁胃管注入；2.观察患者心电图的表现、观察有无腹胀；3.动态关注电解质情况； 1.23/1血钾为3.6mmol/L.

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护理问题时间 依据 护理问题 护理措施 结局评价 19/1

Autar深静脉血栓风险评估为15分，属于高危、D-二聚体为45 有下肢深静脉血栓的风险 1.密切观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况；2.指导患者家属行预防DVT发生的功能锻炼，并每日登记护理剂量3. 监测患者的D-二聚体及凝血四项的结果4.建议患者家属购买弹力袜5.与主管医生联系行四肢静脉血管彩超

1.家属掌握预防血栓形成的锻炼方法。2. 患者四肢彩超没有发生深静脉血栓 26/1D-二聚体为587

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护理问题时间 依据 护理问题 护理措施 结局评价 19/1

患者昏迷，小便失禁 排尿障碍 1.停留尿管常规护理，定时夹闭尿管锻炼膀胱功能，争取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出现膀胱胀，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用葱白泥外敷肚脐+红外线灯照射40min，3小时内患者仍未排尿，予留置尿管。 患者尿常规正常；仍未拔出尿管。

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护理问题时间 依据 护理问题 护理措施 结局评价 19/1

患者卧床，甘露醇脱水、禁食，血钾低 有便秘的风险 1.遵医嘱予补钾；2.次日开禁后予从胃管注入橙汁，患者制定注水计划表，每次注入温开水200~ 250 ml，分5~ 6 次注水，每天注水1000~1500 ml.3.指导患者进行腹部顺时针环形按摩，每日2-3次，以促进肠蠕动。指导家属为患者行被动活动肢体，循序渐进，以不引起患者疲劳为准。4.至21日3天内未排便，予开塞露注肛5.与主管医生沟通，加用乳果糖、多潘立酮片。 10月21日后每1-2日排成型大便1次

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护理问题时间 依据 护理问题 护理措施 结局评价 19/1

1.左上肢I级，左下肢II级，右侧I级2Barthel指数评分由0 1.躯体移动障碍2.废用性肌萎缩 1.入院第一天给予良肢位摆放 ，防止下肢屈曲挛缩和足下垂2.入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主，主动功能锻炼为辅，手指操及足趾训练3第三天辅以抗阻力运动及被动/主动上肢运动3-4次/天、被动/主动下肢运动3-4次/天、10次/次。4.鼓励支持：28/1请康复科会诊行床边肢体功能锻炼29/1坐位训练鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。 1.左侧肢体肌力IV级，右上肢II级，右下肢III级。2Barthel指数评分由0分20分，可坐，勉强洗脸

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护理问题时间 依据 护理问题 护理措施 结局评价 19/1

1.左上肢I级，左下肢II级，右侧I级2Barthel指数评分由0 1.躯体移动障碍2.废用性肌萎缩 4.鼓励支持：28/1请康复科会诊行床边肢体功能锻炼29/1坐位训练鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。 1.左侧肢体肌力IV级，右上肢II级，右下肢III级。2Barthel指数评分由0分20分，可坐，勉强洗脸 用双手握住患者脚趾，使患者反复感觉足趾曲和伸的动作，同时摩擦足背面肌肉以刺激患者对足趾屈伸的感觉。每次20次，每日训练3-4次

专科护士指导：床头渐抬高坐位训练：初次坐起时，预防直立性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起方法。可先将床头垫起15-30度，休息3-5分钟，逐渐加大角度，每次增加10-15度，增加坐位时间5-10分钟，直至能床边坐起，无靠位平衡练习。每天坐起1h/2-3次/天,

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护理问题时间 依据 护理问题 护理措施 结局评价 20/1 NRS2002评分为3分 营养失调的风险 1.予力全平持续胃管泵入，现滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉汤150-200ML；3.指导患者买益力佳，每天加6勺

  1.28/1血红蛋白为112g/L,红细胞总数为3.79*109/L

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护理问题时间 依据 护理问题 护理措施 结局评价 19/1 患者左面瘫，患者左侧面瘫、流涎、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水V 吞咽障碍：与疾病有关 1.颜面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.请康复科会诊指导家属购买凝固粉：每日用凝固粉训练患者的吞咽功能床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激） 1. 患者能配合吞咽功能训练

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护理问题时间 依据 护理问题 护理措施 结局评价 10月27日 1患者自述右颜面部、肩颈呈放电样疼痛2夜间睡眠差3数字疼痛评分为8分 疼痛 播放轻音乐分散患者的注意力鼓励支持：与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者 ，录制孙子的视频与其分享药物：使用氨酚羟考酮片口服并注意其不良反应，扶他林外涂5-6次/d,红外线照射2次/d

30/1患者疼痛评分为6分

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护理问题时间 依据 护理诊断 护理措施 结局评价 10月27日 1患者表现出心情低落2面部表情少露微笑3拒绝打针4想拔除胃管经口进食

焦虑 1.主动与患者沟通，鼓励其内心的想法，对疾病预后以及身体缺陷的看法 患者积极配合治疗，间中情绪不佳

2.向患者和家属讲解康复程度 3.与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者 ，录制孙子的视频与其分享 4.药物：使用黛力新并注意其不良反应，10月30日与主管医生沟通，加用奥氮平。

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护理问题时间 护理问题 解决程度 10月19至30日 意识障碍 患者GCS评分由3分改善为14分 有误吸的风险 患者未发生误吸，但未拔除胃管 排便型态改变-便秘 已解决 排尿异常-与泌尿系感染有 仍留置尿管 有营养失调的风险 血红蛋白及白蛋白正常，但仍有风险 自理能力缺陷、移动障碍 ADL评分由0分-25分，患者的左上肢I级，左下肢II级，右侧I级改善为左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。 有皮肤完整性受损 患者未发生压疮 焦虑 患者基本配合治疗，间中情绪不好 疼痛 疼痛为6分

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反思与不足NURSINGCASES PART03For the benefit of you, Baotu Network and the original creator, please do not copyFor  the benefit of you, Baotu Network and the original creatorNURSINGCASES

护-理-个-案-分-享

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困惑与不足

拔尿管困难的干预不到位对患者的疼痛管理不及时

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讨 论NURSINGCASES PART04For the benefit of you, Baotu Network and the original creator, please do not copyFor  the benefit of you, Baotu Network and the original creatorNURSINGCASES

护-理-个-案-分-享

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NURSINGCASES 脑-出-血的护理个案分享For the benefit of you, Baotu Network and the original creator, please do not copyFor  the benefit of you, Baotu Network and the original creator主讲：巧圣 时间：2021